RENSEIGNEMENTS PERSONNELS / PERSONAL INFORMATION
    Prénom / First Name
    Nom de famille / Last Name
    Courriel / Email
    Numéro de téléphone / Phone Number
    QUESTIONNAIRE COVID-19
    La sécurité de nos patients et de nos employés est notre priorité absolue.
    Nous vous prions de collaborer à nos efforts en répondant à ce court questionnaire.

    The safety of our patients and employees is our top priority.
    We ask for your collaboration by filling out the following questionnaire.

    Avez-vous reçu un diagnostic de la COVID-19? /
    Have you been diagnosed with COVID-19?
    Avez-vous été en contact avec quelqu’un ayant contracté la COVID-19? /
    Have you been in contact with someone who’s been diagnosed with COVID-19?
    Avez-vous fait de la fièvre (38° ou 100,4° F) au cours des deux dernières semaines? /
    Have you had fever (38° or 100.4°F) in the past two weeks?
    Avez-vous ressenti des symptômes inhabituels au cours des 14 derniers jours, tels que:
    Have you experienced unusual symptoms in the last 14 days?

    Toux/Cough
    Difficultés respiratoires / Difficulty breathing
    Perte du goût ou de l’odorat / Loss of taste or smell
    Symptômes d’une gastro-entérite/ Gastroenteritis symptoms
    Autres symptômes de la grippe / Other flu-like symptoms
    Avez-vous voyagé à l’extérieur du pays au cours des deux dernières semaines? /
    Have you travelled outside Canada in the last 14 days?
    Êtes-vous un travailleur de la santé ou de première ligne? /
    Are you a healthcare worker or presently working in a high-risk environment?
    Cohabitez-vous avec un travailleur de la santé ou de première ligne? /
    Are you a household member of a healthcare worker?

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