Schwarz Plastic Surgery Clinic in Montreal

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Avez-vous reçu un diagnostic de la COVID-19? /
Have you been diagnosed with COVID-19?:

Avez-vous été en contact avec quelqu’un ayant contracté la COVID-19? /
Have you been in contact with someone who’s been diagnosed with COVID-19?:

Avez-vous fait de la fièvre (38° ou 100,4° F) au cours des deux dernières semaines? /
Have you had fever (38° or 100.4°F) in the past two weeks?:

Avez-vous ressenti des symptômes inhabituels au cours des 14 derniers jours, tels que :
Have you experienced unusual symptoms in the last 14 days?:

Avez-vous voyagé à l’extérieur du pays au cours des deux dernières semaines? /
Have you travelled outside Canada in the last 14 days?:

Êtes-vous un travailleur de la santé ou de première ligne? /
Are you a healthcare worker or presently working in a high-risk environment?:

Cohabitez-vous avec un travailleur de la santé ou de première ligne? /
Are you a household member of a healthcare worker?:




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20 October 2021 7 h 01 min ESTHaven COVID Form eSignature Uploaded by Karl Schwarz - portal@clinique-k.com IP 146.196.32.205